河北地質大學華信學院
城鄉居民基本醫療保險實施細則
來源:學生處 作者: 發布時間:2017-10-25 瀏覽次數:1767

     一、基本醫療保險及大病保險執行政策(電話:83865337、83813123)

    1、在校大學生參加城鄉居民醫保后,基本醫療保險基金用于支付下列項目的醫療費用:(1)住院;(2)門診診治普通病種、慢性病病種、急診搶救病種、白內障超聲乳化加人工晶體植入、特殊病病種;(3)產前檢查及住院分娩。基本醫療保險統籌基金支付醫療費的最高限額為每人每年度20萬元;大病保險起付標準為26000元,保障對象個人自付醫療費數額在起付標準及以下的,大病保險基金不予賠付,超過起付標準部分,按自付醫療費用額度分段確定賠付比例,起付標準以上至50000元部分賠付50%,50000元以上至100000元部分賠付55%,100000元以上至150000元部分賠付60%,150000元以上至200000元部分賠付70%,200000元以上至最高賠付限額賠付80%,居民大病保險賠付最高限額為30萬元。

    基本醫療保險基金不予支付醫療費的范圍:(1)居民出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用;(2)應當從工傷保險基金中支付的;(3)應當由第三方負擔的;(4)應當由公共衛生負擔的;(5)服刑期間的;(6)國家規定的其他費用。
    2、參保大學生可在石家莊市市區(裕華區、新華區、橋西區、開發區、長安區、欒城區、藁城區、鹿泉區、正定縣、井陘礦區、循化化工園區)任何一家市城鄉居民醫保定點醫療機構和石家莊周邊12個縣(晉州、新樂、深澤、無極、趙縣、高邑、元氏、贊皇、井陘、平山、靈壽、行唐)的縣醫院和中醫院住院就醫,持社保卡可直接結算,如社保卡未發,可在社保卡服務中心辦理急卡使用。

    住院醫療費按以下辦法支付:

    參保學生在市域內縣(市)醫療機構就醫,醫療費的起付線和支付比例為:一級及以下醫療機構每次起付線為100元,支付比例為90%;縣域二級醫療機構每次起付線為400元,支付比例為80%。

    參保學生在市區就醫,享受住院費報銷待遇,報銷起付線和比例見如下表格:

     醫院級別

項目

一級醫院

二級醫院

市屬三級醫院

省屬三級醫院

起付段(元)

200

800

1000

1500

報銷比例

85%

70%

65%

60%

    在校期間經石家莊醫保中心備案,寒暑假及法定節假日期間(不包括周六日)由戶口所在地三級醫院開具轉診證明,轉往省內市域外協議醫療機構就醫的,起付線和支付比例按本市市區醫療機構就醫標準執行。轉省外醫保協議醫療機構就醫的(原則上限定京、津、滬三級醫療機構),每次起付線為3000元,支付比例為45%。

    未在參保地經辦機構辦理備案手續,轉往參保地以外參保協議醫療機構就醫,起付線4000元,支付比例30%,自付部分醫療費不計入大病保險;轉往外地非醫保協議醫療機構就醫的,發生的醫療費不予報銷。

    3、對于連續參保繳費的大學生,從第二年起,每增加一個繳費年度,住院報銷比例增加1%,增加的比例最高不超過8%。大學生在校期間與就業后的參保年限可連續計算。在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險,畢業后在本省范圍內就業的,在校期間參加城鎮居民基本醫療保險的年限,可按每兩年折算一年與其畢業后參加城鎮職工基本醫療保險的年限連續計算。畢業后在省外就業的,按當地醫保的有關政策執行。

    4、學生享受醫保待遇的時間為繳費年度的9月1日到畢業年的8月31日;醫療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日,結束學校生活后醫保關系自行終止。入學當年已在我市參加城鄉居民醫保,且入學后在本市連續參保的,畢業后繼續享受醫保待遇至當年的12月25日。石家莊以外學生按照當地政策執行。

    5、法定節假日及寒暑假期間可在戶口所在地醫保聯網醫院住院,報銷需提供資料:(1)病歷首頁;(2)入院記錄;(3)出院記錄;(4)醫囑單;(5)手術記錄,麻醉記錄;(6)化驗檢查單;(7)診斷證明原件;(8) 費用匯總明細可復印件及結算收據原件;(9) 異地住院登記表須填寫完整;(10)身份證或戶口頁復印件(可證明自己是在戶口所在地住院);(11)如果從戶口所在地轉往外地就醫,還需提供《轉院審批表》及《轉院介紹信》。

    石家莊聯網醫院住院直接社保卡結算,如社保卡未發放,可在社保卡服務中心辦理急卡使用,如入院時還未辦理醫保,持上述(1)-(8)項材料報銷。

    二、意外傷害醫療保險執行政策(電話:83865095)

    1、意外傷害是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括:車禍、中毒、銳(鈍)器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊(注射疫苗除外)、碰撞傷、撞擊傷、跌傷、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。被保險人因意外傷害(含意外傷害的后續治療)在基本醫療保險協議醫療機構接受治療(急診和搶救除外),或在異地醫療機構接受治療,均應在3個工作日內通知保險人(保險人電話為83865730、83865095),經保險人認定,符合意外傷害保險支付范圍的醫療費,按照基本醫療保險統籌基金支付醫療費的相關規定賠付。由于報案延遲致使保險人增加的勘查、檢驗等費用應由被保險人承擔,但因不可抗力導致的延遲除外。

    2、應當由第三人支付的醫療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,有保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令2011第15號令)的相關規定執行。

    3、報銷需提供資料:(1)《危重搶救病種認定表》一份;(2)住院病歷復印件(包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄、麻醉記錄、手術記錄、醫囑單、影像報告單);(3)診斷證明原件;(4)收據原件及費用總明細;(5)石家莊以外醫院住院需出具《異地住院登記表》(須填寫完整,寒暑假及法定節假日在戶口所在地發生的費用可報銷);(6)學生身份證正反面復印件;(7)如果是120送到醫院,需提供120的出車記錄;(8)《轉院審批表》及《轉院介紹信》(在石家莊和戶口所在地以外醫院住院需提供)。意外傷害之后的康復治療屬于擇期治療,只限定在石家莊醫保定點醫院住院治療報銷。(石家莊聯網醫院住院直接社保卡結算,如社保卡未發放,可在社保卡服務中心辦理急卡使用,學生須攜帶社保卡住院,并按照醫保中心要求提供相關資料備案,否則發生的費用不予報銷)。

    三、特殊規定病種執行政策(電話:83865337)

    1、特殊規定病種范圍

    (1)需門診放化療的惡性腫瘤(含腦瘤);(2)需門診透析的慢性腎衰竭;(3)需術后門診抗排異治療的器官移植;(4)需門診治療的白血病;(5)需門診治療的血友病;(6)需門診治療的再生障礙性貧血;(7)需門診治療的重性精神病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙)。

    2、居民基本醫保如何認定特殊規定病種

    參保學生患上述疾病需認定病種的要求提供如下申報資料:(1)病歷資料:特殊規定病種住院病歷資料復印件,如果無住院病歷,經核實后提供門診資料;(2)具備相應資質的二級及以上級別醫療機構開具的診斷證明,同時需醫療機構醫保科加蓋醫保專用章;(3)《石家莊市城鄉居民基本醫療保險特殊病病種認定表》;(4)一寸免冠彩色照片一張。由學校于每月10日前統一向石家莊市醫保中心申請病種認定。市醫保中心認定后,發放《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險特殊規定病種就醫證》(以下簡稱就醫證)。自認定之月起享受待遇。

    3、醫療費報銷

    特殊規定病種在石家莊市規定的協議醫療機構就醫或在規定的協議零售藥點購藥全部現金結算,但仍需要使用社保卡,按醫療保險程序操作,而后憑醫療費票據、《就醫證》復印件、門診病歷記錄復印件、相關檢查報告復印件、外檢(治)外購藥品審批表及醫療費申報明細到醫保中心按規定報銷。

    特殊規定病種住院政策同上第一點基本醫療保險執行政策。

    特殊病病種門診醫療費報銷起付線200元,支付比例80%(血友病除外)。

    四、慢性病執行政策(電話:83865337)

    1、居民基本醫保慢性病病種范圍

    (1)高血壓(Ⅲ期高危及以上);(2)風心病;(3)肺心病;(4)心絞痛;(5)心肌梗塞;(6)各種慢性心力衰竭;(7)腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙);(8)慢性中重度病毒性肝炎;(9)肝硬化;(10)慢性腎炎;(11)腎病綜合征;(12)糖尿病(合并嚴重并發癥);(13)類風濕性關節炎(有嚴重肢體功能障礙或嚴重臟器損傷);(14)系統性紅斑狼瘡;(15)癲癇;(16)精神障礙;(17)活動性肺結核;(18)帕金森氏病;(19)重癥肌無力;(20)慢性腎功能衰竭(未達到透析程度)。

    2、居民基本醫保如何認定慢性病病種

    居民患上表所列慢性病病種,憑(1)二級及以上醫療機構(市區三級醫療機構)診斷證明;(2)住院病歷復印件、門診相關資料;(3)近期一寸免冠彩色照片;(4)《石家莊市市區城鄉居民慢性病病種認定表》,由學校于每年4月、9月的8日統一向石家莊市醫保中心申請病種認定。市醫保中心認定后,發放《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險慢性病門診就醫證》(以下簡稱就醫證)。居民門診診治慢性病,從次月起應憑就醫證、社保卡、醫保病歷本到與石家莊市醫保中心聯網的定點醫療機構就醫,有效期為一年,期滿后重新核定。

    慢性病住院政策同上第一點基本醫療保險執行政策

    慢性病病種門診醫療費報銷起付線200元,支付比例60%。

    五、危重搶救病執行政策(電話:83865337)

    1、危重搶救病病種范圍

    呼吸系統疾病(7種):呼吸衰竭、肺性腦病、急性肺栓塞、大喀血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷。

    循環系統疾病(8種):急性心力衰竭、慢性心力衰竭(三、四級)、嚴重心律失常(陣發性室上性心動過速、室性心動過速、急性房顫及反復發作房顫、完全性房室傳導阻滯、心房撲動、心室顫動、心臟驟停)、急性心肌梗塞、急性主動脈夾層、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷。

    消化系統疾病(3種):急性消化道大出血、肝性腦病、重癥急性胰腺炎。

    內分泌系統疾病(3種):甲狀腺危象、垂體功能減退性危象、腎上腺危象。

    代謝疾病(1種):糖尿病酮癥酸中毒。

    神經疾病(5種):腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗死或腦干梗死、癲癇(大發作、持續狀態)、腦挫裂傷。

    理化因素所致疾病(2種):急性藥物(含農藥)中毒(中度及以上)、急性一氧化碳中毒(中度及以上)。

    其它(9種):休克、彌漫性血管內凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血、手足口綜合征、骨折(骨折同時也屬于意外傷害,需撥打83865095備案)。

    2、居民基本醫保如何認定危重搶救病。

    居民患危重搶救病種,可以就近就便就醫搶救。居民認定危重搶救病種需提供:(1)在協議醫療機構由主管醫師填寫《石家莊市城鄉居民基本醫療保險危重搶救病種認定表》(在非協議醫療機構由學校填寫);(2)病歷資料復印件(包括病例首頁、出院記錄、入院記錄、醫囑單、檢查化驗單、手術記錄、麻醉記錄);(3)診斷證明原件;(4)票據原件及醫療費明細;(5)石家莊以外醫院住院需出具《異地住院登記表》(須填寫完整),由學校審核蓋章,到醫保中心辦理病種認定和報銷手續(石家莊住院直接社保卡結算)。

    六、白內障超聲乳化加人工晶體植入術醫療費(電話:83865337)

    符合白內障復明工程救治條件的,在經辦機構簽署協議的白內障復明工程定點醫療機構進行門診單眼白內障超聲乳化加人工晶體植入術的,每例限額支付500元;不符合救治條件的,在協議醫療機構就診的,每例限額支付1300元。

    七、普通門診政策參照石家莊經濟學院華信學院關于執行《學生醫療保障暫行規定(試行)的通知》(石經院華信【2014】11號)相關規定(華信網站可查閱)。

    注:所有表格均在華信網站-下載中心-學工文件處下載使用。