河北地質大學華信學院
城鎮居民基本醫療保險實施細則
來源: 作者: 發布時間:2015-01-07 瀏覽次數:3373

石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險政策解答

城鎮居民基本醫療保險實施細則

     一、基本醫療保險及大病保險執行政策(電話:83865337、83813123)

    1、在校大學生參加城鎮居民醫保后,基本醫療保險基金用于支付下列項目的醫療費用:(1)住院;(2)門診診治普通病種、慢性病病種、急診搶救病種、白內障超聲乳化加人工晶體植入、特殊病病種;(3)產前檢查及住院分娩。基本醫療保險統籌基金支付醫療費的最高限額為每人每年度12萬元;大病保險起付標準為25000元,保障對象個人自付醫療費數額在起付標準及以下的,大病保險基金不予賠付,超過起付標準部分,按自付醫療費用額度分段確定賠付比例,起付標準以上至30000元部分賠付50%,30000元以上至60000元部分賠付53%,60000元以上至90000元部分賠付56%,90000元以上至120000元部分賠付60%,120000元以上至最高賠付限額賠付65%,居民大病保險賠付最高限額為18萬元。

    基本醫療保險基金不予支付醫療費的范圍:(1)居民出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用;(2)居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫療事故等由他方承擔責任的醫療費用。
    2、參保大學生可在石家莊市任何一家市城鎮居民醫保定點醫療機構住院就醫,享受住院費報銷待遇,報銷比例見如下表格:

 

一級醫療機構

二級醫療機構

三級醫療機構

自付金額

400元

600元

900元

報銷比例

80%

70%

60%

    3、對于連續參保繳費的大學生,從第二年起,每增加一個繳費年度,住院報銷比例增加1%,增加的比例最高不超過10%。大學生在校期間與就業后的參保年限可連續計算。在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險,畢業后在本省范圍內就業的,在校期間參加城鎮居民基本醫療保險的年限,可按每兩年折算一年與其畢業后參加城鎮職工基本醫療保險的年限連續計算。畢業后在省外就業的,按當地醫保的有關政策執行。

    4、法定節假日及寒暑假期間戶口所在地住院報銷需提供資料:(1)病歷首頁;(2)入院記錄;(3)出院記錄;(4)醫囑單;(5)手術記錄,麻醉記錄;(6)化驗檢查單;(7)診斷證明原件;(8)異地住院登記表須填寫完整;(9)費用匯總明細可復印件及結算收據原件;(10)身份證或戶口頁復印件(可證明自己是在戶口所在地住院)。

    石家莊聯網醫院住院直接社保卡結算。轉診住院報銷提供資料同上,另加石家莊市三級醫院轉診證明手續,并到醫保中心備案。

    二、意外傷害醫療保險執行政策(電話:83865095)

    1、意外傷害是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括:車禍、中毒、銳(鈍)器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊(注射疫苗除外)、碰撞傷、撞擊傷、跌傷、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。被保險人因意外傷害(含意外傷害的后續治療)在基本醫療保險協議醫療機構接受治療(急診和搶救除外),或在異地醫療機構接受治療,均應在3個工作日內通知保險人(保險人電話為83865730、83865095),經保險人認定,符合意外傷害保險支付范圍的醫療費,按照基本醫療保險統籌基金支付醫療費的相關規定賠付。由于報案延遲致使保險人增加的勘查、檢驗等費用應由被保險人承擔,但因不可抗力導致的延遲除外。

    2、報銷需提供資料:(1)意外傷害登記表一份;(2)住院病歷復印件(包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄、麻醉記錄、手術記錄、醫囑單、影像報告單);(3)診斷證明原件;(4)收據原件及費用總明細;(5)石家莊以外醫院住院需出具《異地住院登記表》(須填寫完整,寒暑假及法定節假日在戶口所在地發生的費用可報銷);(6)學生及代辦人身份證正反面復印件及社保卡正反面復印件(學生身份證復印件需有主管大夫、護士長、科主任簽字,且需其中一人注明此證件與住院病人為同一人);(7)如果是120送到醫院,需提供120的出車記錄。意外傷害之后的康復治療屬于擇期治療,只限定在石家莊醫保定點醫院住院治療報銷。(石家莊聯網醫院住院直接社保卡結算,學生須攜帶社保卡住院,并按照醫保中心要求提供相關資料備案,否則發生的費用不予報銷)。

    三、特殊規定病種執行政策(電話:83865337)

    1、特殊規定病種范圍

    (1)需門診放化療的惡性腫瘤(含白血病、腦瘤);(2)需門診透析的慢性腎衰竭;(3)需術后門診抗排異治療的器官移植;(4)需門診治療的血友病。

    2、居民基本醫保如何認定特殊規定病種

    參保學生患上述疾病需認定病種的要求提供如下申報資料:(1)病歷資料:特殊規定病種住院病歷資料復印件,如果無住院病歷,經核實后提供門診資料;(2)具備相應資質的二級及以上級別醫療機構開具的診斷證明,同時需醫療機構醫保科加蓋醫保專用章;(3)《石家莊市城鎮居民醫療保險特殊規定病種認定表》;(4)一寸免冠彩色照片一張。由學校于每月10日前統一向石家莊市醫保中心申請病種認定。市醫保中心認定后,發放《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險特殊規定病種就醫證》(以下簡稱就醫證)。自認定之日起享受待遇。

    3、醫療費報銷

    特殊規定病種在石家莊市規定的協議醫療機構就醫或在規定的協議零售藥點購藥全部現金結算,但仍需要使用社保卡,按醫療保險程序操作,而后憑醫療費票據、《就醫證》復印件、門診病歷記錄復印件、相關檢查報告復印件、外檢(治)外購藥品審批表及醫療費申報明細到醫保中心按規定報銷。

   特殊規定病種住院政策同上第一點基本醫療保險執行政策。

    四、慢性病執行政策(電話:83865337)

    1、居民基本醫保慢性病病種及報銷標準

編號

病種名稱

醫療費年限額報銷標準(元)

1

再生障礙性貧血

2000

2

腎病綜合征

800

3

糖尿病(具有心、腦、腎、眼底、血管、神經損害合并癥之一)

1000

4

腦血管病(具有偏癱、失語等神經功能缺損體征)

1000

5

心血管病(心絞痛、心肌梗塞、慢性心力衰竭)

800

6

慢性肝炎

1000

7

肝硬化

1000

8

慢性腎小球腎炎

800

9

類風濕性關節炎(關節嚴重變形、功能受損)

800

10

重性精神病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙)

1000

    居民基本醫保基金支付慢性病門診醫療費的起付標準為200元,支付比列50%,年累計支付限額見上表,同時認定兩種及以上病種,起付標準、支付限額累加。

    2、居民基本醫保如何認定慢性病病種

    居民患上表所列慢性病病種,憑(1)二級醫療機構(市區三級醫療機構)診斷證明;(2)住院病歷復印件;(3)近期一寸免冠彩色照片;(4)《石家莊市市區城鎮居民慢性病病種認定表》,由學校于每月10日前統一向石家莊市醫保中心申請病種認定。市醫保中心認定后,發放《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險慢性病門診就醫證》(以下簡稱就醫證)。居民門診診治慢性病,從次月起應憑就醫證、社保卡、醫保病歷本到與石家莊市醫保中心聯網的定點醫療機構就醫,有效期為一年,期滿后重新核定。

    慢性病住院政策同上第一點基本醫療保險執行政策

    五、急診搶救病執行政策(電話:83865337)

    1、急診搶救病種范圍

    呼吸系統疾病(7種):呼吸衰竭、肺性腦病、急性肺栓塞、大喀血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷。

    循環系統疾病(8種):急性心力衰竭、慢性心力衰竭(三、四級)、嚴重心律失常(陣發性室上速、室性心動過速、急性房顫及反復發作房顫、完全性房室傳導阻滯、心房撲動、心室顫動、心臟驟停)、急性心肌梗塞、急性主動脈夾層、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷。

    消化系統疾病(3種):急性消化道大量出血、肝性腦病、重癥急性胰腺炎。

    內分泌系統疾病(3種):甲狀腺危象、垂體功能減退性危象、腎上腺危象。

    代謝疾病(1種):糖尿病酮癥酸中毒。

    神經疾病(5種):腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗死或腦干梗死、癲癇(大發作、持續狀態)、腦挫裂傷。

    理化因素所致疾病(2種):急性農藥中毒(中度及以上)、一氧化碳中毒(中度及以上)。

    其它(7種):休克、播散性血管內凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。

    2、居民基本醫保如何認定急性病

    居民患急診搶救病種,可以就近就便就醫搶救。居民認定急診搶救病種需提供:(1)在協議醫療機構由主管醫師填寫《石家莊市居民基本醫療保險急診搶救病種認定表》(在非協議醫療機構由學校填寫);(2)病歷資料復印件(包括病例首頁、出院記錄、入院記錄、醫囑單、檢查化驗單、手術記錄、麻醉記錄);(3)診斷證明原件;(4)票據原件及醫療費明細;(5)石家莊以外醫院住院需出具《異地住院登記表》(須填寫完整),由學校審核蓋章,到醫保中心辦理病種認定和報銷手續(石家莊住院直接社保卡結算)。

    六、轉診住院的執行政策(電話:83865337)

    因石家莊市市區定點醫療機構條件所限,參保居民需轉往外地就醫的,由三級醫療機構主管醫師提出意見,該院醫保科審核蓋章,主管領導簽署意見,報市醫保中心核準,方可轉往外地就醫,轉往外地醫療機構就醫,原則上限定在京、津、滬三地三級醫療保險協議醫療機構,否則,所發生的醫療費,居民基本醫保基金不予支付。   

    七、普通門診政策參照石家莊經濟學院華信學院關于執行《學生醫療保障暫行規定(試行)的通知》(石經院華信【2014】11號)相關規定(華信網站可查閱)。

 

請注意:

1、學生需攜帶社保卡、病歷本在石家莊市區醫保聯網定點醫院住院,費用由醫院直接結算,因任何理由不使用社保卡住院所發生的費用不予報銷(社保卡未發的情況除外);學生社保卡如果還未發放,請住院的學生去石家莊市人力資源市場大樓(二樓半)先辦理一張急卡備用(電話:89632715)。

2、所有需出具的表格均可在華信學院-下載中心-學工文件下載打印。

3、學生住院可報銷情況如下:

(1)在石家莊市區市醫保聯網定點醫院住院,且屬于可報銷范圍內的病種可予以報銷;

(2)寒暑假及法定節假日期間在戶口所在地醫保聯網醫院住院,且屬于可報銷范圍內的病種可予以報銷;

(3)36種急診病種可就近就醫,按規定予以報銷;

(4)意外傷害病種在石家莊市區醫保聯網定點醫院住院、寒暑假和法定節假日期間在戶口所在地醫保聯網定點醫院住院、實驗實習期間在實習地醫保聯網定點醫院住院,且住院3個工作日內向石家莊市醫保中心備案(電話83865095、83865730)并提供相關資料的情況可予以報銷。